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Demande de transport

Utiliser la même adresse que l'adresse physique

Possédez-vous un véhicule ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi avez-vous besoin du service de transport de CTC ?

Pourquoi allez-vous utiliser le service ?

Êtes-vous une personne à mobilité réduite ?

Oui

Non

Si oui, quelle aide utilisez-vous?

Marchette pliante

Marchette non-pliante

Canne

Chien-guide ou chien d’assistance

Autre

Veuillez indiquer toute autre aide dont vous aurez besoin pour utiliser notre service.

Veuillez noter que si le client a besoin d'un assistant ou d'un accompagnateur, cette personne doit être présente au moment du départ et du retour.

Combien habitent chez vous?

Avez-vous des enfants à charge (18 ans et moins)?

non

oui

Personne à contacter en cas d'urgence.

Relation avec le demandeur

Téléphone ou portable.

Comment avez-vous entendu parler du Transport Communautaire Restigouche?

Signature du demandeur

Vous acceptez notre politique

Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande d’inscription sont précis et complets. Je comprends que tout faux renseignement fourni peut entraîner le refus ou la révocation de mon privilège d’utilisation des services du Transport Communautaire Restigouche. Je m’engage à respecter les règles et règlements établis pour l’usage du service. Je comprends que seuls les renseignements nécessaires à mon déplacement, à assurer ma sécurité et mon confort seront transmis aux conducteurs, au RC-T-CR ou aux bénévoles qui me fourniront le service de transport.